Con il termine inglese guiding si fa riferimento a uno strumento riabilitativo caratteristico del Concetto Bobath: la guida terapeutica. Obiettivo del guiding è facilitare l’apprendimento del paziente neurologico (cioè con lesione del SNC) nello svolgimento di varie attività, compiti ed ‘esercizi’, limitando la possibilità che egli compensi in maniera errata e stimolando o indirizzando quindi i processi di neuroplasticità che sono alla base del recupero post-lesione. È particolarmente adatto ai pazienti che hanno subìto un ictus cerebrale, ma anche ad altre lesioni centrali e degenerative quali la Sclerosi Multipla ed il Parkinson.
Poiché è stato dimostrato che l’apprendimento è orientato al compito e dipendente dalla capacità di risolvere un problema tramite la manipolazione e la sensazione, il trattamento elettivo deve essere quello di guidare le mani e il corpo del paziente durante l’esecuzione di compiti reali orientati alla risoluzione di un problema. (P.M. Davies, Passo dopo Passo)
Non si tratta di uno strumento disgiunto dal momento riabilitativo, ma di un mezzo in più che si possiede da utilizzare in qualunque trattamento (in particolare per il recupero della mano e dell’arto superiore): purchè eseguito nella modalità corretta! Vediamo quindi le caratteristiche che deve avere il guiding per essere effettivamente riabilitativo.
Scelta del compito
Come abbiamo detto, il guiding viene utilizzato per svolgere attività funzionali (preferisco questo termine a quello di esercizio, trovate qui una spiegazione più dettagliata) o vere e proprie attività di vita quotidiana (mangiare, vestirsi, lavarsi le mani…). La scelta di quale compito proporre al paziente in quella specifica seduta riabilitativa non è banale: se l’attività scelta è eccessivamente complessa non potremo evitare che il paziente compensi esageratamente per cercare di portarla a termine, se è troppo semplice sarà annoiato e non ne trarrà alcun beneficio in termini di apprendimento. Dobbiamo quindi essere sicuri che il livello sia adeguato a quello del paziente, che egli sia interessato all’attività in sé e rimanere flessibili nel cambiare l’obiettivo (aumentandolo o diminuendolo) in corso d’opera in base alle sue risposte.
Ambiente adeguato
L’ambiente e la postura nel quale svolgere l’attività proposta è altrettanto importante: possiamo proporre semplici attività anche a letto, nelle primissime fasi riabilitative, purchè siano coerenti con la situazione. L’ambiente dovrebbe, inoltre, presentare già tutti gli strumenti necessari a svolgere l’attività (se previsti) così che per il paziente sia chiaro che cosa si vuole da lui (ad es. poniamo sul tavolo uno strofinaccio ed uno sgrassatore spray: non c’è dubbio su cosa faremo!).
Presa corretta per il guiding
Molti terapisti utilizzano per il guiding la presa Affolter (dalla Dr. Felicie Affolter), cioè porre la mano del terapista su quella del paziente e le dita tra le sue (o sulle sue): questa presa consente un ottimo controllo della mano del paziente durante lo svolgimento di attività anche abbastanza complesse. Ma non è importante il tipo di presa utilizzato (anzi, sarà bene variarlo in base al tipo di attività e al livello di risposta del paziente) purchè sia sufficientemente avvolgente ed informativa.
Guida su entrambi gli arti
Uno dei motivi per cui il guiding consente un rapido apprendimento motorio da parte del paziente è la scelta di guidare entrambi gli arti, anche quando solo uno dei due è stato colpito dall’ictus. Questa scelta non deriva solo dalla consapevolezza che spesso anche l’arto controlaterale è in qualche modo condizionato dalla lesione, ma anche dalla possibilità di guidare gli arti in maniera effettivamente coordinata ed evitare che il lato meno affetto “prenda il sopravvento” sull’altro durante l’attività. Solo guidandoli entrambi potremo davvero imitare il movimento normale del paziente, componente fondamentale perché riesca ad apprendere attraverso di esso.
Muovere una mano alla volta
Non confondiamo la necessità di guidare entrambi gli arti con la possibilità di muoverli contemporaneamente. Nelle fasi iniziali della riabilitazione del paziente, quando cioè il guiding è di maggior importanza ed efficacia, è meglio muovere una mano alla volta, mantenendo l’altra a contatto con la superficie di appoggio (ad es. il tavolo). Ma attenzione! I due ruoli non sono fissi, ma si scambiano continuamente durante il compito, in accordo con il normale proseguimento dell’attività.
Guida lenta
La guida terapeutica deve necessariamente essere lenta per poter permettere al paziente di far emergere le sue componenti motorie e non essere semplicemente un burattino nelle nostre mani. La velocità del guiding andrà ovviamente adeguata alla fase riabilitativa e alle competenze del paziente, ma in linea di massima è difficile fare danni andando ‘troppo lenti’ mentre è molto facile rovinare tutto andando ‘troppo veloci’.
Non eccessivamente ripetitiva
Così come in qualunque altro momento riabilitativo, bisogna fare attenzione all’eccessiva ripetitività dei gesti che facciamo compiere al paziente. Mantenere viva la sua attenzione è necessario per l’apprendimento: dunque ogni tanto inseriamo degli elementi di variazione nell’attività o sfruttiamo quelli che naturalmente si propongono (ad es. un oggetto che cade dal tavolo).
Diminuire gradualmente il guiding
Nonostante non venga messa in discussione la sua utilità come strumento terapeutico, recentemente si stanno discutendo i possibili effetti sfavorevoli del guiding. Mentre nel passato si tendeva ad utilizzare la guida terapeutica senza limitazione, ad oggi si raccomanda di sfumarla il più presto possibile: appena, cioè, il paziente ci dà una risposta motoria soddisfacente possiamo lasciargli svolgere quel movimento (o quella componente del movimento) in autonomia durante l’attività. Questo eviterà che il terapista diventi parte integrante del nuovo schema motorio/corporeo del paziente.
Training ai familiari e caregiver
Il guiding è strumento esclusivo del terapista? No, ovviamente! I familiari e i caregiver del paziente possono (e dovrebbero) imparare ad usarlo per aiutare il paziente nella quotidianità. In questo modo ogni qual volta il paziente avrà bisogno di aiuto, anziché sostituirsi a lui, avranno l’occasione di inserire un nuova possibilità di apprendimento.
