Una delle principali sfide che il paziente con ictus si troverà ad affrontare è proprio quella della spasticità: questo anomalo ed eccessivo aumento del tono muscolare è un disturbo che affligge, anche se in misura diversa, quasi tutti i pazienti che hanno subìto un ictus.
Nonostante nei primi giorni/settimane dopo l’ictus il tono sarà molto basso in tutti i distretti colpiti (flaccidità), successivamente inizieranno a mostrarsi i primi segni di aumento del tono. Questo avviene fondamentalmente perché viene a mancare, a livello cerebrale, il fisiologico equilibrio tra eccitazione ed inibizione muscolare. La mancanza di modulazione, sia essa durante un tentativo di movimento attivo o in risposta ad uno stiramento passivo, è il centro del problema nella spasticità.
Sotto ogni ipertono rimangono muscoli ipovalidi. (Elisabeth Müller Veronese, Neuroriabilitazione)
Molto spesso, invece, il problema della spasticità è identificato con l’eccessiva forza del muscolo spastico. In realtà il muscolo spastico non è assolutamente troppo forte, bensì troppo debole (ricordiamoci sempre che la lesione causa prima di tutto paralisi): non avendo altro modo per muoversi e per sviluppare forza, ricorre ad un tono esagerato, aspecifico e generalizzato. Di conseguenza, appare evidente che l’ultima cosa di cui ha bisogno un arto con spasticità è ‘stare a riposo’! Dovrà invece puntare ad un aumento delle sue capacità di muoversi: uno sviluppo di forza purchè sia modulata e non massimale.
In questo articolo però vi voglio parlare di un tipo di spasticità – forse il più comune nel paziente con ictus – e delle diverse possibilità di trattamento.
La spasticità da reazione associata
Per reazione associata si intende un aumento del tono durante l’esecuzione di un movimento anche in distretti non correlati a quel movimento (ad es. si evidenzia spasticità nel braccio quando il paziente cammina). Questo avviene anche nel soggetto con SNC integro, quando si appresta a compiere un’azione nuova, sconosciuta o estremamente faticosa (ad es. se cerchiamo di tenere in equilibrio un vassoio carico di bicchieri con una sola mano, anche l’altro braccio e mano saranno in tensione). La differenza è, ovviamente, che nel soggetto sano c’è un adeguato controllo del movimento associato ed è perfettamente in grado di fermarlo volontariamente; così come si può osservare una diminuzione del movimento associato quando la nuova azione è stata appresa. Nel paziente con lesione del SNC, invece, queste reazioni associate sono involontarie e molto difficili da interrompere; inoltre possono portare allo sviluppo di un vero e proprio stato spastico ‘permanente’.
Cause e soluzioni della spasticità post-ictus
Per la spasticità di tipo reazione associata (ma in realtà questo vale per buona parte della neuroriabilitazione), la causa e la soluzione vanno di pari passo: una volta individuata l’una, la seconda viene da sé.
Dis-allineamento: una delle primissime cause di aumento del tono, che può verificarsi anche quando il paziente è a letto e non sta svolgendo nessuna azione. I distretti corporei e lo schema corporeo che ne deriva, soprattutto in seguito ad una lesione, sono estremamente sensibili al corretto allineamento tra di loro. Dobbiamo quindi osservare come sono posizionati i vari distretti corporei:
- il capo: è ruotato? Inclinato? Flesso eccessivamente dai cuscini posti sotto?
- il tronco ed il bacino: la linea tra mento e ombelico è dritta? I due lati del bacino (destro e sinistro) sono alla stessa altezza?
- gli arti: le gambe proseguono parallele alla linea immaginaria che parte dall’ombelico? Le spalle sono alla stessa altezza o una delle due è affossata? L’arto plegico (sia superiore che inferiore) è abbandonato in una posizione innaturale, piegato o addirittura schiacciato da parte del corpo?
Un’attenta osservazione ci dirà quali eventuali dis-allineamenti correggere per trovare una normalizzazione del tono. Questo vale sia nelle prime fasi che successivamente: in ogni postura (a letto, seduta, in piedi, in ginocchio) il paziente dovrà essere innanzitutto ben allineato per permettere lo sviluppo di un movimento normale.
Dis-equilibrio (un-balance): molto spesso possiamo notare nei pazienti un aumento della spasticità (sia ad arti superiori che inferiori) quando si trovano in una situazione di scarso equilibrio. Non dobbiamo pensare per forza al caso estremo dello stare in piedi su una pedana instabile: molto spesso, per un paziente alle prime settimane/mesi dalla lesione, è sufficiente la posizione seduta con le gambe fuori dal letto per sentirsi instabile. In questi casi, sarà sufficiente aumentare la sua stabilità con cuscini e sostegni (anche il terapista stesso può essere parte della facilitazione) e andare a toglierli solo progressivamente, man mano che il paziente mostra una migliore gestione della postura.
Fatica: una reazione associata ad uno sforzo estremo è molto comunemente causa di spasticità nel paziente post-ictus. E anche qui, non è detto che la fatica che il paziente percepisce sia quella che ci aspetteremmo. Anche se pensiamo di aver fatto una richiesta non particolarmente impegnativa, dovremmo diminuirla (cioè chiedere qualcosa di più semplice, facilitare maggiormente il paziente o modificare l’ambiente, il contesto o la postura) se notiamo un aumento del tono eccessivo anche se in distretti non interessati al movimento.
Dolore e paura: entrambe queste sensazioni possono causare un aumento del tono nel paziente (così come nel soggetto sano). Ovviamente dovremmo fare il possibile perché durante il trattamento il paziente non sperimenti né l’uno, né l’altro.
Conclusioni
Come ultima riflessione vorrei sottolineare che sicuramente la spasticità è un problema centrale della riabilitazione neurologica post-ictus, ma il suo trattamento non sarà, in un certo senso, incentrato su di essa. Questo infatti, come abbiamo visto, passa necessariamente attraverso il trattare le sue cause (ad esempio migliorando lo schema di un cammino, migliorerà anche la reazione associata all’arto superiore durante la deambulazione). Non gioverà, invece, un semplice allungamento quotidiano dei distretti interessati: questo da solo non porterà ad una normalizzazione del tono. Dobbiamo sempre ricordare che aumentando il controllo centrale (cioè quanto il paziente è in grado di gestire movimenti selettivi e non guidati dalla spasticità) anche le risposte involontarie andranno a diminuire. Ed è compito del terapista trovare le cause reali per quello specifico paziente in modo tale da non farlo scontrare con la delusione di un inutile trattamento passivo.
