Nonostante attualmente questa conoscenza sia più diffusa, non è infrequente trovare ancora chi (tra medici e terapisti) consiglia l’uso di un tutore per la mano emiplegica. In particolare per quella mano spastica, chiusa, spesso dolente che si trova nei pazienti che hanno subito un ictus e non hanno recuperato l’uso dell’arto superiore.
Eppure è proprio in quei casi che il tutore dovrebbe essere meno consigliato. Vi sono diverse motivazioni, ma eccone alcune.
#1 Stimolo palmare continuo
Così come sul piede, anche sulla mano abbiamo dei riflessi residui in seguito all’ictus e legati alla conseguente assenza di movimenti volontari (emiplegia). Questi riflessi portano la mano a chiudersi, come nell’infante (grasping), all’interno quindi di uno schema motorio di flessione globale involontaria. Spesso troviamo la mano in questa posizione la mattina appena svegli o durante un esercizio troppo faticoso. Una riabilitazione sensoriale e funzionale adeguata mira a diminuire la risposta riflessa della mano. Invece uno stimolo continuo sul palmo (come avverrebbe nell’uso di un tutore palmare) non fa che accentuare il riflesso in chiusura, aumentando dunque la spasticità. L’esatto opposto di quello che vorremmo.
#2 La mano si chiude lo stesso
Una mano emiplegica e spastica “rinchiusa” in un tutore ci dà, al massimo, l’illusione di non starsi chiudendo. In realtà rimane in costante lotta con il tutore stesso che, tra l’altro, essendo lievemente elastico, consente in parte il movimento. I muscoli flessori rimangono dunque attivi, anzi, incontrando resistenza al loro movimento, non fanno altro che spingere più forte. A volte le dita riescono a superare la tenuta delle stringhe di velcro e a chiudersi comunque, magari parzialmente, rimanendo in una posizione incongrua e causando dolore.
#3 Diminuzione delle afferenze
Una volta infilata in un tutore, la mano trova la superficie di plastica dello stesso come unico stimolo sensoriale. Ogni volta che il paziente poggerà la mano su una superficie, sentirà sempre e solo il tutore. Dopo poco non sentirà più neanche quello, poiché uno stimolo sempre uguale e continuo viene fisiologicamente ignorato dal nostro cervello. Considerando che nell’emiplegia ci si ritrova già in una situazione di deficit di sensibilità, e parte della riabilitazione si concentra sul “far sentire” nuovamente il corpo, sembrerebbe fondamentale conservare la possibilità di percepire all’organo di senso più potente del nostro corpo: la mano. Il tutore per la mano emiplegica ce lo impedisce.
#4 Fuori dallo schema corporeo
Un altro problema rilevante nell’emiplegia è il ritorno dell’emilato leso all’interno dello schema corporeo. Anche una parte che è tornata a muoversi può non essere percepita ed utilizzata come prima della lesione. Il tutore per la mano emiplegica non fa altro che accentuare questa ‘eliminazione’: la mano non si muove, non sente, non serve. Sempre di più il paziente la dimenticherà e non la userà nemmeno per quei pochi movimenti residui che sarebbero rimasti senza il tutore. Scompariranno anche i movimenti passivi della mano e del braccio, che il paziente potrebbe compiere con l’altra mano, come ad esempio gli esercizi per il mantenimento del ROM dell’arto superiore.
#5 E se la mano si muove?
Se tutto ciò è valido per una mano che non ha movimenti attivi, figurarsi per una mano attiva. Se vi sono movimenti residui del braccio e della mano, in particolare se siamo nel periodo di ripresa maggiore (primi 6-12 mesi), chiudere l’arto superiore in un tutore non farà altro che rallentare ed ostacolare il processo di recupero. Soprattutto se vi sono movimenti attivi di estensione delle dita (cioè apertura della mano), non ha davvero senso utilizzare un tutore per la mano emiplegica per combatterne la chiusura. Anche se questa avviene ancora in maniera involontaria, magari durante un’attività molto faticosa, o semplicemente durante uno sbadiglio, l’unica cosa sensata è insegnare al paziente a controllare i movimenti volontari e involontari e, con il giusto tempo, ad utilizzare l’arto superiore in modo funzionale.
#6 Nessuna eccezione
Non riesco a pensare ad un singolo caso che possa fare eccezione: se si tratta di una lesione cerebrale con esiti di emiplegia, il tutore per la mano non deve essere utilizzato. Prendiamo un esempio estremo: un paziente con emiplegia da molti anni, anziano, che non ha recuperato quasi nessun movimento volontario in generale e che in particolare sulla mano non è presente alcun movimento al di fuori di quelli riflessi. La mano è chiusa e ormai i muscoli sono accorciati. Anche con la mobilizzazione, che risulta molto dolorosa, non è possibile raggiungere l’apertura completa delle dita. La mano è difficile da pulire, non si riescono a tenere le unghie abbastanza corte e nel tempo rimangono i segni delle stesse all’interno del palmo. Anche in questo caso il tutore non è la soluzione: intanto sarebbe impossibile da confezionare se su misura, e nel caso di quelli industriali sarebbe difficilissimo farlo indossare, perché la mano fa resistenza. Cosa fare dunque? Se la terapia fisica non dà risultati, ci si può rivolgere alla chirurgia funzionale: un semplice intervento in cui vengono recisi i muscoli responsabili della chiusura spastica della mano (o la componente nervosa). Si tratta di un rimedio drastico perché il rischio di ridurre notevolmente la capacità contrattile del muscolo (e dunque la sua funzione) è molto elevato. Tuttavia in molti casi la funzione della mano è altrettanto limitata da una spasticità esagerata, dunque rivolgendosi alla chirurgia non si rischierebbe di perdere molto. Quantomeno, in seguito all’intervento, la mano rimane morbida, non duole ed è semplice da pulire e curare.
POST SCRIPTUM
Per motivi molto simili, non dovrebbe essere utilizzata nemmeno la pallina di gomma morbida per ‘stimolare’ i movimenti della mano. L’unica cosa ad essere stimolata è il riflesso del grasping. La pallina antistress può essere utile al limite per i familiari, non per il paziente!
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