La sublussazione della spalla nel paziente emiplegico è un problema molto frequente e che si presenta assieme alla flaccidità muscolare: l’ipotonia di alcuni muscoli della cuffia dei rotatori (insieme all’ipertonia di altri gruppi muscolari) causa una perdita parziale del rapporto tra la testa dell’omero e la cavità glenoidea della scapola.
Questa situazione è molto evidente dalla semplice osservazione esterna: il paziente presenta un piccolo gradino all’altezza della spalla, segno che l’omero è scivolato dalla sua sede fisiologica. È inoltre una situazione che generalmente si riduce spontaneamente assieme al recupero motorio dell’arto superiore nell’arco dei due anni successivi all’ictus.
La sublussazione della spalla può tuttavia compromettere il programma riabilitativo se non trattata o corretta in quanto può portare a diverse cause di dolore alla spalla – anche se spesso indirettamente – il quale a sua volta rallenta il recupero dei movimenti dell’arto superiore. Infatti una spalla sublussata è a maggior rischio di subire traumi da mobilizzazione errata durante le ADL e presenta spesso un ostacolo durante il training alla deambulazione, poichè l’arto superiore completamente flaccido intralcia i movimenti e modifica l’assetto posturale.
Per tutti questi motivi spesso si utilizza una soluzione semplice: un tutore reggibraccio, la cui indicazione tuttavia sarebbe per fratture di braccio o avambraccio e non certo per problematiche alla spalla. Quest’ultimo infatti presenta numerosi svantaggi:
- Mantenendo l’arto superiore in una postura in flessione per lunghi tempi favorisce lo schema patologico e l’instaurarsi di retrazioni, ostacolando il drenaggio venoso-linfatico e facilitando dunque la formazione dell’edema
- Una volta inserito nel reggibraccio, l’arto superiore è fuori dallo schema corporeo, gli stimoli tattili/propriocettivi sono ridotti e pertanto è ostacolato nel recupero motorio funzionale
- Ostacola lo stimolo alla ripresa antigravitaria dei muscoli della cuffia
- Spesso non viene indossato correttamente (poichè non ne viene compreso lo scopo) e non riduce neanche la sublussazione!
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Quindi cosa fare in caso di sublussazione della spalla? Esistono alcune alternative più adeguate rispetto al tutore reggibraccio:
Tutore specifico per la spalla
Garantisce un supporto direttamente all’articolazione scapolo-omerale senza fissare il gomito in flessione. Il tutore si estende infatti fino all’avambraccio ma (oltre ad essere un accessorio removibile) ne mantiene la possibilità di oscillazione durante il cammino e il suo utilizzo funzionale. Al momento dell’acquisto viene calibrato su misura da un tecnico qualificato (porto ad esempio l’Omo Neurexa della Ottobock ma ne esistono di simili e di utilizzo equivalente).
Tutore Ekeep Neurosling
Qui la correzione della sublussazione avviene attraverso il sostegno del peso dell’arto che, tramite l’appoggio della mano sull’impugnatura, mantiene le articolazioni della spalla, del gomito e del polso. Anche qui l’arto è libero di oscillare durante il cammino. Tra i suoi principali pregi c’è quello di lasciare scoperta la spalla: ciò lo rende sia più adatto per il controllo visivo dell’articolazione (la sublussazione è effettivamente ridotta?), sia più tollerato nel periodo estivo.
Tuttavia questo tipo di tutore non è consigliabile se è presente grande spasticità o ipertono, poichè l’impugnatura della mano potrebbe risultare fastidiosa, dolorosa o peggiorare la chiusura involontaria della mano. Dunque il suo utilizzo è da valutare attentamente caso per caso.
Bendaggio funzionale
Attraverso l’uso del tape o anche di bendaggi non adesivi, si può ridurre la sublussazione ottenendo un effetto simile a quello di un tutore, con il vantaggio di poter decidere esattamente in che posizione vogliamo tenere l’arto, migliorare l’assetto articolare ed agire su strutture circostanti facilitando il recupero motorio.
Queste alternative, tuttavia, hanno anche degli svantaggi: sono generalmente soluzioni più costose, di più difficile reperibilità, più complessi da indossare in autonomia per il paziente, o, nel caso dei bendaggi, impossibili da utilizzare in autonomia pochè richiedono l’intervento di un terapista.
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Realisticamente, quindi, cosa fare se ci si trova nella situazione in cui le soluzione ideali non sono praticabili (anche solo momentaneamente)?
- Utilizzare il tutore reggibraccio per minor tempo possibile, ad esempio solo durante il training deambulatorio. Per il resto del tempo assicurarsi che l’arto sia posizionato correttamente, ad esempio nella posizione seduta.
- In alternativa utilizzare sostegni temporanei della mano: in una tasca, ad esempio, durante la deambulazione.
- Insegnare al paziente l’auto-mobilizzazione della spalla, da praticare dopo aver indossato il tutore ‘sbagliato’ per conservare la salute articolare.
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